（株）宮崎商事宛
引 合 連 絡 票
（次世代ＶｉｅｗＳｅｎｄＰＡＣＳ）
平成
年
月
日
販社
所属
氏名
ＴＥＬ
１、病院概要
①
病院名
②
所在地
③
創業年
④
診療科目
⑤
病床数
⑥
組織
⑦
その他特徴
２、医療業務のＩＴ化推進状況
システム
いずれかにチェックする
①オーダリングシステム
導入済み
検討中
計画有り
導入予定なし
②電子カルテ
導入済み
検討中
計画有り
導入予定なし
③ＰＡＣＳ
（医用画像情報管理システム）
導入済み
検討中
計画有り
導入予定なし
３、ＰＡＣＳ導入計画
①デモ希望日
第一希望日
年
月
日
第二希望日
年
月
日
②モダリティの確認
区分
機種
台数
メーカー
その他（ＤＩＣＯＭ対応）
ＣＴ
ＭＲＩ
ＣＲ
ＤＸ
ＵＳ
他
③ネットワーク環境
・光回線（Ｂフレッツ対応）：地区または不可？
診療室 ヶ所
院内
外部
ＬＡＮ環境
ＨＵＢ環境
④ＰＣ接続環境
用途
サーバー
ＰＣ
⑤次世代ＰＡＣＳ導入予定
導入時期
年
選択
１
２
３
４
５
６
７
８
９
１０
１１
１２
月稼動
導入予算
千円
予算申請
年
選択
１
２
３
４
５
６
７
８
９
１０
１１
１２
年度予算
⑥病院からの要望事項
注） １ ＤＩＣＯＭ：医療デジタル画像と通信
Ｄigital Imaging and Communicationn in Medicine
２ ＰＡＣＳ：診療画像の収集と随時検索・閲覧可能システム＝デジタル画像情報管理システム
Picture Archiving and Communicationn System
お疲れ様でした。「送信」ボタンを押して回答を送信してください。